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FODMAP: composizione degli alimenti, definizione dei valori limite tollerabili

by luciano

Riassunto

La dieta a basso contenuto di FODMAP rappresenta una strategia dietetica consolidata per la gestione della sindrome dell’intestino irritabile (IBS). E’ comunque una strategia evidence-based per il controllo dei sintomi, non una terapia risolutiva della malattia. Negli ultimi anni numerosi studi clinici, revisioni sistematiche e meta-analisi hanno confermato l’efficacia di questo approccio nel ridurre i sintomi gastrointestinali e migliorare la qualità di vita dei pazienti. L’approccio dietetico si basa sulla limitazione di carboidrati fermentabili scarsamente assorbiti (FODMAP), comprendenti oligosaccaridi (fruttani e galatto-oligosaccaridi), disaccaridi (lattosio), monosaccaridi (fruttosio in eccesso rispetto al glucosio) e polioli (sorbitolo e mannitolo).

Lo sviluppo della dieta low-FODMAP ha richiesto non solo dati dettagliati sulla composizione degli alimenti, ma anche la definizione di valori limite (“cutoff values”) per classificare gli alimenti come a basso contenuto di FODMAP. Negli ultimi anni l’espansione delle banche dati sulla composizione degli alimenti e l’analisi di nuovi prodotti industriali e regionali hanno migliorato la standardizzazione internazionale della dieta.

Studi recenti indicano che circa la metà, ed in alcuni casi fino a due terzi dei pazienti con IBS presenta un miglioramento dei sintomi dopo l’applicazione della dieta low-FODMAP, in particolare per dolore addominale, gonfiore e distensione addominale [1,2,3]. Tuttavia, l’approccio moderno alla dieta enfatizza una restrizione temporanea seguita da una fase di reintroduzione e personalizzazione degli alimenti.

1. Composizione degli alimenti e classificazione dei FODMAP

I FODMAP (Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols) comprendono carboidrati a corta catena scarsamente assorbiti nel piccolo intestino e facilmente fermentabili nel colon.

Queste molecole presentano due caratteristiche principali:

  1. scarso assorbimento intestinale

  2. elevata fermentabilità da parte del microbiota intestinale

La fermentazione produce gas e composti osmotici che possono determinare distensione intestinale, dolore e alterazioni della motilità intestinale [7].

Le principali categorie di FODMAP includono:

  • oligosaccaridi (fruttani e galatto-oligosaccaridi)

  • disaccaridi (lattosio)

  • monosaccaridi (fruttosio in eccesso rispetto al glucosio)

  • polioli (sorbitolo e mannitolo)

Questi carboidrati sono ampiamente presenti negli alimenti di consumo comune, tra cui frutta, verdura, cereali, latticini e legumi [5].

Studi recenti indicano che l’assunzione media giornaliera di FODMAP nella popolazione generale è di circa 20 g al giorno, senza differenze sostanziali tra individui sani e pazienti con disturbi gastrointestinali funzionali [4].

2. Definizione dei valori limite (cutoff values) di FODMAP

Per applicare la dieta low-FODMAP è necessario definire valori soglia utili a classificare gli alimenti come a basso contenuto (“low FODMAP”) o ad alto contenuto (“high FODMAP”) di carboidrati fermentabili.

Nello sviluppo iniziale della dieta, questi valori sono stati stabiliti considerando diversi fattori:

  • il contenuto specifico di FODMAP negli alimenti

  • le dimensioni tipiche delle porzioni consumate in un singolo pasto

  • l’osservazione clinica della frequenza con cui determinati alimenti inducevano sintomi nei pazienti con sindrome dell’intestino irritabile (IBS).

Sulla base di tali criteri sono stati proposti valori soglia conservativi, con l’obiettivo di consentire il consumo combinato di più alimenti classificati come low-FODMAP all’interno dello stesso pasto senza superare livelli generalmente associati alla comparsa di sintomi.

Nei primi studi dietetici controllati sulla dieta low-FODMAP è stato suggerito che un apporto complessivo di circa 0,5 g di FODMAP per pasto (escludendo il lattosio) fosse generalmente ben tollerato durante la fase iniziale di restrizione. Tuttavia, nelle applicazioni cliniche più recenti questo valore deve essere interpretato come un riferimento operativo derivato dagli studi sperimentali, piuttosto che come una soglia universalmente applicabile, poiché la tolleranza individuale ai FODMAP può variare significativamente tra i pazienti.

Le evidenze cliniche più recenti supportano comunque l’efficacia complessiva dell’approccio low-FODMAP. Numerose revisioni sistematiche e meta-analisi di trial randomizzati hanno dimostrato che la dieta low-FODMAP riduce significativamente la severità dei sintomi dell’IBS, in particolare dolore addominale, gonfiore e distensione, e contribuisce a migliorare la qualità di vita dei pazienti [1,2].

In una revisione di meta-analisi che ha incluso oltre 3.700 pazienti con IBS, la dieta low-FODMAP ha mostrato una riduzione significativa della gravità dei sintomi gastrointestinali rispetto ad altri interventi dietetici o raccomandazioni dietetiche standard [1].

Questi risultati confermano che la definizione di valori limite di FODMAP negli alimenti rappresenta uno strumento utile per la progettazione della dieta, pur richiedendo un’applicazione flessibile e personalizzata nella pratica clinica.

3. Coesistenza tra glutine e FODMAP negli alimenti cerealicoli

Molti alimenti contenenti glutine presentano anche livelli elevati di FODMAP, in particolare fruttani. Di conseguenza, la riduzione dei sintomi osservata nei pazienti che eliminano il glutine può essere in realtà attribuibile alla riduzione dell’assunzione di FODMAP piuttosto che alla rimozione del glutine stesso. Studi recenti confermano che la dieta low-FODMAP spesso risulta più efficace rispetto alla semplice dieta priva di glutine nel controllo dei sintomi dell’IBS [6].

Tuttavia, non tutti i prodotti gluten-free sono necessariamente poveri di FODMAP. La composizione finale dipende infatti:

  • dagli ingredienti utilizzati

  • dai processi di trasformazione industriale.

4. Effetto delle tecnologie di trasformazione degli alimenti

Il contenuto finale di FODMAP negli alimenti può essere modificato in modo significativo dai processi tecnologici.

Tra i processi che influenzano maggiormente i livelli di FODMAP vi sono:

  • fermentazione

  • cottura

  • idratazione e trattamento termico

  • fermentazione lattica.

Un esempio rilevante è rappresentato dal pane a lievitazione naturale (sourdough), nel quale i batteri lattici metabolizzano parte dei fruttani presenti nella farina, riducendo il contenuto finale di FODMAP.

Analogamente, alcune tecniche di lavorazione possono ridurre il contenuto di galatto-oligosaccaridi nei legumi.

Questi risultati evidenziano che la composizione FODMAP degli alimenti dipende non solo dalla materia prima, ma anche dal processo tecnologico utilizzato.

5. Nuovi sviluppi nella ricerca sulla dieta low-FODMAP

Negli ultimi anni la dieta low-FODMAP è stata oggetto di numerosi studi clinici e meta-analisi.

Le evidenze più recenti indicano che:

  • la dieta low-FODMAP è uno degli interventi dietetici più efficaci per l’IBS [2]

  • circa il 50–70% dei pazienti sperimenta un miglioramento dei sintomi [7]

  • l’effetto principale riguarda dolore addominale, gonfiore e distensione [3].

In una network meta-analysis su trial randomizzati, la dieta low-FODMAP è risultata la strategia dietetica più efficace per il controllo globale dei sintomi IBS [2].

6. Effetti sul microbiota intestinale

Un tema di grande interesse negli ultimi anni riguarda l’impatto della dieta low-FODMAP sul microbiota intestinale. Una meta-analisi di studi clinici randomizzati ha evidenziato che la dieta può determinare una riduzione dell’abbondanza di bifidobatteri, senza tuttavia alterare in modo significativo la diversità complessiva del microbiota intestinale [3]. Questa osservazione ha portato a raccomandare che la fase restrittiva della dieta sia limitata nel tempo e seguita da una fase di reintroduzione controllata.

7. Evoluzione del modello dietetico: restrizione, reintroduzione e personalizzazione

L’approccio moderno alla dieta low-FODMAP si basa su tre fasi:

  1. fase di restrizione (2–6 settimane)

  2. fase di reintroduzione dei singoli gruppi FODMAP

  3. fase di personalizzazione a lungo termine

L’obiettivo non è l’eliminazione permanente dei FODMAP ma l’identificazione delle categorie specifiche che scatenano i sintomi individuali [9].

Questo approccio consente di mantenere una dieta più varia e nutrizionalmente equilibrata.

Conclusioni

Negli ultimi anni la dieta low-FODMAP si è affermata come uno degli approcci dietetici più efficaci per la gestione della sindrome dell’intestino irritabile. I progressi nella caratterizzazione della composizione degli alimenti, l’espansione delle banche dati internazionali e le nuove evidenze cliniche hanno migliorato la comprensione dei meccanismi fisiopatologici associati ai FODMAP.

Le evidenze più recenti sottolineano inoltre l’importanza di:

  • applicare la dieta sotto supervisione professionale

  • limitare la fase restrittiva

  • personalizzare progressivamente l’alimentazione.

Approfondimento

Relazione tra glutine e FODMAP negli alimenti cerealicoli

Negli ultimi anni numerosi studi hanno analizzato la relazione tra glutine e FODMAP negli alimenti a base di cereali.

Molti prodotti cerealicoli contenenti glutine, in particolare quelli derivati da frumento, segale e orzo, contengono anche quantità significative di fruttani, uno dei principali gruppi di FODMAP.

I fruttani non vengono digeriti dagli enzimi intestinali umani e raggiungono il colon dove vengono rapidamente fermentati dal microbiota intestinale, con produzione di gas e aumento della pressione osmotica nel lume intestinale. Nei soggetti con sindrome dell’intestino irritabile questo processo può contribuire alla comparsa di sintomi gastrointestinali quali gonfiore, dolore addominale e distensione addominale [4].

La sovrapposizione tra glutine e fruttani negli alimenti cerealicoli ha portato a una rivalutazione del ruolo del glutine nei disturbi gastrointestinali funzionali. In molti pazienti il miglioramento dei sintomi osservato durante una dieta priva di glutine potrebbe essere attribuito principalmente alla riduzione dell’assunzione di fruttani piuttosto che all’eliminazione del glutine stesso.

Studi clinici recenti indicano infatti che i fruttani del frumento possono indurre sintomi gastrointestinali in soggetti con sensibilità al glutine non celiaca più frequentemente rispetto al glutine stesso [5].

È importante sottolineare che gli alimenti gluten-free non sono necessariamente poveri di FODMAP. Alcuni prodotti senza glutine possono contenere ingredienti ricchi di carboidrati fermentabili, come polioli o sciroppi ricchi di fruttosio.

Un ulteriore elemento rilevante riguarda l’effetto delle tecnologie di trasformazione alimentare. Processi come la fermentazione prolungata con lievito madre possono ridurre significativamente il contenuto di fruttani nei prodotti cerealicoli grazie all’attività metabolica dei batteri lattici [6].

Queste osservazioni indicano che la tollerabilità degli alimenti cerealicoli nei pazienti con IBS dipende non solo dalla presenza o assenza di glutine, ma anche dalla quantità di fruttani presenti nel cereale e dai processi tecnologici utilizzati nella produzione degli alimenti.

Nota:

Principali Cibi ad Alto Contenuto di FODMAP (da ridurre):

  • Frutta: Mele, pere, albicocche, ciliegie, pesche, anguria, prugne.

  • Verdura: Aglio, cipolla, asparagi, broccoli, cavolfiori, funghi, carciofi.

  • Latticini: Latte, yogurt e formaggi freschi contenenti lattosio.

  • Legumi: Ceci, lenticchie, fagioli.

  • Cereali: Grano (frumento), segale, orzo.

  • Dolcificanti: Miele, sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio, sorbitolo, mannitolo.Fondazione Veronesi

Principali Cibi a Basso Contenuto di FODMAP (consentiti):

  • Frutta: Banana, mirtilli, fragole, kiwi, uva, arance, melone.

  • Verdura: Carote, fagiolini, cetrioli, lattuga, zucchine, patate, pomodori.

  • Latticini: Latticini delattosati, formaggi stagionati (parmigiano).

  • Cereali: Riso, avena, mais, quinoa, pasta/pane senza glutine.

  • Proteine: Carne, pesce, uova.

Bibliografia scientifica recente

[1] Black C.J., Staudacher H.M., Ford A.C.
Efficacy of a Low-FODMAP Diet in Irritable Bowel Syndrome: Systematic Review and Network Meta-analysis.
Gut. 2022;71(6):1117-1126.
DOI: 10.1136/gutjnl-2021-325214

[2] Whelan K., Martin L.D., Staudacher H.M., Lomer M.C.E.
The Low FODMAP Diet in the Management of Irritable Bowel Syndrome: Recent Advances and Clinical Applications.
Current Opinion in Gastroenterology. 2022;38(2):101-108.
DOI: 10.1097/MOG.0000000000000786

[3] So D., Staudacher H.M., Lomer M.C.E., Whelan K.
Effects of a Low-FODMAP Diet on the Colonic Microbiome in Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis.
American Journal of Clinical Nutrition. 2022;116(1):225-236.
DOI: 10.1093/ajcn/nqac164

[4] Zanzer Y.C., Whelan K., Staudacher H.M.
Habitual FODMAP Intake and Dietary Patterns: A Systematic Review and Meta-analysis.
Journal of Functional Foods. 2023;100:105914.
DOI: 10.1016/j.jff.2023.105914

[5] Skodje G.I., Sarna V.K., Minelle I.H. et al.
Fructan, Rather Than Gluten, Induces Symptoms in Patients With Self-Reported Non-Celiac Gluten Sensitivity.
Gastroenterology. 2018;154(3):529-539.
DOI: 10.1053/j.gastro.2017.10.040

[6] Loponen J., Gänzle M.G.
Use of Sourdough Fermentation to Reduce FODMAP Content in Wheat-Based Products.
Food Microbiology. 2018;72:93-101.
DOI: 10.1016/j.fm.2017.07.003

[7] Staudacher H.M., Whelan K.
Mechanisms and Efficacy of Dietary FODMAP Restriction in Irritable Bowel Syndrome.
Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2023;20(3):165-182.
DOI: 10.1038/s41575-023-00742-9

[8] Varney J., Muir J.G., Gibson P.R.
Twenty Years of FODMAP Research: Progress and Future Directions.
Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2024.
DOI: 10.1111/jgh.16523

[9] Halmos E.P., Gibson P.R.
Dietary FODMAP Reduction and Gastrointestinal Symptoms in Irritable Bowel Syndrome: Updated Evidence.
Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2024.
DOI: 10.1016/j.cgh.2024.02.012

[10] Bogdanowska-Charkiewicz D., et al.
Low-FODMAP Diet in Irritable Bowel Syndrome: Umbrella Review of Meta-analyses.
Nutrients. 2025;17:1545.
DOI: 10.3390/nu17091545

Studi fondamentali del gruppo Monash

[11] Halmos E.P., Power V.A., Shepherd S.J., Gibson P.R., Muir J.G.

A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome.
Gastroenterology. 2014;146(1):67-75.
DOI: 10.1053/j.gastro.2013.09.046

Abstract (sintesi)
Trial randomizzato controllato condotto dal gruppo Monash che ha confrontato una dieta tipica australiana con una dieta a basso contenuto di FODMAP in pazienti con IBS. I risultati hanno dimostrato una significativa riduzione dei sintomi gastrointestinali, in particolare dolore addominale, gonfiore e flatulenza, nei pazienti sottoposti alla dieta low-FODMAP. Questo studio rappresenta uno dei trial clinici più citati a supporto dell’efficacia della dieta.

[12] Varney J., Barrett J., Scarlata K., Catsos P., Gibson P., Muir J.

FODMAPs: Food Composition, Defining Cutoff Values and International Application.
Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2017;32(S1):53-61.
DOI: 10.1111/jgh.13698

Abstract (sintesi)
Articolo di riferimento che descrive lo sviluppo delle metodologie di analisi della composizione FODMAP degli alimenti e la definizione dei valori limite utilizzati per classificare gli alimenti come low-FODMAP. Il lavoro discute inoltre le implicazioni delle differenze tra sistemi alimentari nazionali e l’importanza di database aggiornati per l’applicazione internazionale della dieta.

Questi due studi sono tra i più citati in assoluto nella letteratura FODMAP:

  • Halmos 2014 → trial clinico fondamentale

  • Varney 2017 → definizione dei cutoff e composizione alimenti

Quasi tutte le review recenti (anche 2023–2024) continuano a citarli.

Sindrome dell’intestino irritabile (IBS) e permeabilità intestinale

by luciano

Riassunto
La sindrome dell’intestino irritabile (IBS) è una condizione complessa e multifattoriale che non può essere spiegata da un unico meccanismo patogenetico. Negli ultimi anni, l’ipotesi di un aumento della permeabilità intestinale (leaky gut) ha attirato grande attenzione, ma le evidenze scientifiche indicano che tale alterazione riguarda solo una parte dei pazienti. In particolare, l’aumento della permeabilità intestinale è più frequentemente osservato nei sottotipi IBS con diarrea (IBS-D) e nella forma post-infettiva (PI-IBS), mentre molti pazienti presentano una barriera intestinale strutturalmente integra. In questi casi, i sintomi sono riconducibili ad alterazioni dell’asse intestino–cervello, ipersensibilità viscerale, disfunzioni della motilità intestinale e disbiosi del microbiota. Una comprensione integrata di questi meccanismi è essenziale per superare modelli riduzionistici e orientare strategie terapeutiche personalizzate.

Keywords: sindrome dell’intestino irritabile, IBS, permeabilità intestinale, leaky gut, IBS-D, IBS post-infettiva, barriera intestinale, tight junction, asse intestino-cervello, ipersensibilità viscerale, microbiota intestinale, disturbi funzionali intestinali, dolore addominale funzionale
1. Introduzione
La sindrome dell’intestino irritabile (IBS) è uno dei più comuni disturbi gastrointestinali funzionali, caratterizzata da dolore addominale ricorrente associato ad alterazioni dell’alvo, in assenza di lesioni strutturali evidenti. Negli ultimi due decenni, il modello puramente “funzionale” dell’IBS è stato progressivamente superato, lasciando spazio a una visione più complessa che integra fattori neurobiologici, immunitari, microbici e di barriera mucosale.
In questo contesto, l’ipotesi di un aumento della permeabilità intestinale (leaky gut) ha ricevuto grande attenzione, talvolta venendo proposta come meccanismo centrale della patologia. Tuttavia, le evidenze scientifiche mostrano un quadro più articolato: la permeabilità intestinale aumentata è presente solo in una parte dei pazienti IBS e non rappresenta un tratto universale della sindrome.

2. Evidenze di alterata permeabilità intestinale nell’IBS
Numerosi studi clinici e sperimentali hanno indagato la funzione di barriera intestinale nei pazienti IBS, utilizzando test di permeabilità (come il rapporto lattulosio/mannitolo), marcatori urinari o plasmatici, biopsie mucosali e analisi molecolari delle tight junction.
Nel complesso, questi studi indicano che:
una quota significativa, ma non maggioritaria, di pazienti IBS presenta un aumento della permeabilità intestinale;
tale alterazione è più frequentemente osservata a livello colico, ma può coinvolgere anche l’intestino tenue in sottogruppi specifici;
l’aumento della permeabilità non è costante nel tempo e può fluttuare in relazione a infezioni pregresse, dieta, stress e composizione del microbiota.
Questi dati suggeriscono che la disfunzione della barriera intestinale rappresenti un meccanismo patogenetico rilevante, ma non esclusivo.
3. Differenze tra i sottotipi di IBS
L’eterogeneità dell’IBS emerge chiaramente analizzando i diversi sottotipi clinici:
IBS-D (diarrea-predominante): è il sottotipo più frequentemente associato ad aumento della permeabilità intestinale. In questi pazienti sono state descritte alterazioni delle tight junction e una maggiore esposizione del sistema immunitario a antigeni luminali.
IBS post-infettiva (PI-IBS): rappresenta uno dei modelli più solidi di IBS con permeabilità intestinale. Dopo un episodio di gastroenterite acuta, alcuni pazienti sviluppano sintomi cronici associati a permeabilità aumentata, infiammazione mucosale di basso grado e attivazione mastocitaria.
IBS-C (stitichezza-predominante): nella maggioranza degli studi, la permeabilità intestinale risulta sovrapponibile a quella dei controlli sani.
IBS-M (misto): è il sottotipo in cui più costantemente la funzione di barriera appare conservata.
Queste differenze confermano che non esiste un unico fenotipo biologico di IBS.

4. Meccanismi molecolari della disfunzione di barriera
Nei pazienti IBS con permeabilità aumentata, sono state documentate alterazioni strutturali e funzionali della barriera epiteliale intestinale, tra cui:
ridotta espressione o disorganizzazione di proteine delle tight junction (ZO-1, occludina, claudine);
aumento del passaggio paracellulare di molecole e antigeni;
correlazione tra grado di alterazione della barriera e intensità del dolore addominale.
La perdita di integrità della barriera favorisce il contatto tra antigeni luminali (batterici o alimentari) e il sistema immunitario mucosale, contribuendo a una risposta infiammatoria di basso grado.

5. Interazione tra permeabilità intestinale, sistema immunitario e microbiota
Nei sottogruppi di IBS con barriera alterata, l’aumento della permeabilità intestinale può innescare una cascata patogenetica che coinvolge:
attivazione di mastociti e altre cellule immunitarie della lamina propria;
rilascio di mediatori infiammatori e neuroattivi;
sensibilizzazione delle terminazioni nervose enteriche.
Il microbiota intestinale gioca un ruolo chiave in questo contesto. Alterazioni qualitative e funzionali della flora batterica possono sia contribuire alla disfunzione di barriera sia amplificare la risposta immunitaria e nervosa. Tuttavia, anche in questo caso, tali meccanismi non sono presenti in tutti i pazienti IBS.

6. IBS senza aumento della permeabilità intestinale
Un aspetto cruciale spesso sottovalutato è che numerosi pazienti IBS presentano una barriera intestinale strutturalmente integra. Questo è ben documentato soprattutto nei sottotipi IBS-C e IBS-M, ma riguarda anche una parte dei pazienti IBS-D.
In questi casi, il modello patogenetico del leaky gut non è sufficiente a spiegare la sintomatologia.

7. Meccanismi alternativi indipendenti dalla permeabilità
Nei pazienti IBS con permeabilità normale, la letteratura identifica diversi meccanismi fisiopatologici alternativi:
7.1 Disfunzione dell’asse intestino–cervello
L’IBS è oggi definita come un disturbo dell’interazione intestino-cervello. Alterazioni nella comunicazione bidirezionale tra sistema nervoso enterico e sistema nervoso centrale possono generare dolore, urgenza e alterazioni dell’alvo in assenza di danno mucosale.
7.2 Ipersensibilità viscerale
Molti pazienti IBS presentano una soglia del dolore ridotta per stimoli intestinali fisiologici. Questo fenomeno è attribuibile a:
alterazioni della trasmissione nervosa periferica;
amplificazione centrale del segnale nocicettivo.
7.3 Alterazioni della motilità intestinale
Disfunzioni dei pattern motori intestinali possono spiegare diarrea, stipsi o alternanza dell’alvo senza coinvolgimento della barriera epiteliale.
7.4 Disbiosi indipendente dalla permeabilità
La disbiosi del microbiota può influenzare fermentazione, produzione di gas, metabolismo degli acidi biliari e segnalazione neuroendocrina anche in presenza di una barriera intestinale integra.

8. Implicazioni cliniche e terapeutiche
Il riconoscimento dell’eterogeneità dell’IBS ha importanti implicazioni cliniche:
nei pazienti con IBS-D o PI-IBS e permeabilità aumentata, interventi mirati alla barriera (dieta low-FODMAP, modulazione del microbiota, strategie mucoprotettive) possono risultare più efficaci;
nei pazienti con permeabilità normale, approcci focalizzati sull’asse intestino-cervello, sulla modulazione della sensibilità viscerale e sulla gestione dello stress risultano più appropriati.
Un approccio personalizzato è quindi essenziale.

9. Conclusioni
L’IBS è una condizione multifattoriale e biologicamente eterogenea. L’aumento della permeabilità intestinale rappresenta un meccanismo patogenetico documentato e clinicamente rilevante, ma non universale. In molti pazienti, i sintomi derivano da alterazioni neuro-funzionali, motorie o microbiche in presenza di una barriera intestinale intatta.
Una visione integrata consente di superare modelli riduzionistici e di orientare strategie diagnostiche e terapeutiche più efficaci.

Riferimenti bibliografici commentati (per approfondimento)
1. Camilleri M. et al. – Review su IBS e funzione di barriera
Analizza in modo critico le evidenze sulla permeabilità intestinale nei diversi sottotipi di IBS, sottolineandone la non universalità.
2. Bischoff S.C. et al. – Intestinal permeability: mechanisms and clinical relevance
Riferimento fondamentale per comprendere i meccanismi molecolari della barriera intestinale e il loro significato clinico.
3. Spiller R., Garsed K. – Post-infectious IBS
Descrive PI-IBS come modello chiave di IBS con infiammazione di basso grado e permeabilità aumentata.
4. Barbara G. et al. – Mast cells and IBS
Studio centrale sul ruolo dei mastociti nella sensibilizzazione viscerale e nel dolore IBS.
5. Ford A.C. et al. – Systematic reviews on IBS pathophysiology
Offre una visione integrata dei principali meccanismi patogenetici dell’IBS, inclusi microbiota, motilità e asse intestino-cervello.
6. Drossman D.A. – Disorders of gut–brain interaction
Testo di riferimento per l’inquadramento moderno dell’IBS come disturbo dell’interazione intestino-cervello.

I diversi meccanismi discussi — infiammatori, neuro-funzionali, microbici e di barriera — sono approfonditi separatamente negli articoli correlati.

Sindrome dell’intestino irritabile: c’è un ruolo per il glutine?

by luciano

Uno studio molto importante che evidenzia la sovrapposizione dei sintomi della sindrome dell’intestino irritabile con quelli generati dalla sensibilità al glutine non celiaca dalle ATI e da Fodmaps.

“A tight link exists between dietary factors and irritable bowel syndrome (IBS), one of the most common functional syndromes, characterized by abdominal pain/discomfort, bloating and alternating bowel habits. Amongst the variety of foods potentially evoking “food sensitivity”, gluten and other wheat proteins including amylase trypsin inhibitors represent the culprits that recently have drawn the attention of the scientific community. Therefore, a newly emerging condition termed non-celiac gluten sensitivity (NCGS) or nonceliac wheat sensitivity (NCWS) is now well established in the clinical practice. Notably, patients with NCGS/NCWS have symptoms that mimic those present in IBS. The mechanisms by which gluten or other wheat proteins trigger symptoms are poorly understood and the lack of specific biomarkers hampers diagnosis of this condition. The present review aimed at providing an update to physicians and scientists regarding the following main topics: the experimental and clinical evidence on the role of gluten/wheat in IBS; how to diagnose patients with functional symptoms attributable to gluten/wheat sensitivity; the importance of double-blind placebo controlled cross-over trials as confirmatory assays of gluten/wheat sensitivity; and finally, dietary measures for gluten/wheat sensitive patients. The analysis of current evidence proposes that gluten/wheat sensitivity can indeed represent a subset of the broad spectrum of patients with a clinical presentation of IBS. (J Neurogastroenterol Motil 2016;22:547-557). Umberto Volta, Maria Ines Pinto-Sanchez et al.

Extrac from the study:
…..omissis. Experimental Evidence for a Role of Wheat Components in Irritable Bowel Syndrome. Different mechanisms have been proposed to explain how gluten may trigger gastrointestinal symptoms in the absence of celiac disease (Figure).

In vitro studies have demonstrated that digests of gliadin increase the expression of co-stimulatory molecules and the production of proinflammatory cytokines in monocytes and dendritic cells (40,57,58). Certain “toxic” (that only stimulates the innate immune response) gliadin-derived peptides such as the 31-43mer, may evoke epithelial cell dysfunction, increased IL-15 production and enterocyte apoptosis (59). Recent studies have demonstrated increased expression of TLR-2 in the intestinal mucosa of non-celiac compared to celiac patients, suggesting a role of the innate immune system in the pathogenesis of non-celiac reactions to gluten or other wheat components (49). Other studies have shown that monocytes from HLA-DQ2+ non-celiac individuals spontaneously release 2-3 fold more IL-8 than monocytes from HLA-DQ2 negative patients. This suggests that patients without celiac disease (no enteropathy and negative specific serology), but with positive HLA-DQ2 status, may represent a subpopulation reacting mildly to gluten (60). In terms of gut dysfunction, gluten sensitization in mice has been shown to induce acetylcholine release, one of the main excitatory neurotransmitters in the gut, from the myenteric plexus (57).
This correlates with increased smooth muscle contractility and a hypersecretory status with increased ion transport and water movements (57). These functional effects induced by gluten were not accompanied by mucosal atrophy, and were not observed after sensitization with non-gluten proteins. Interestingly gluten-induced gut dysfunction was particularly notable in mice transgenic for the human celiac gene HLA-DQ8 (57).
ATIs, a group of wheat proteins that confer resistance of the grain to pests, are strong inducers of innate immune responses via TLR4 and via the myeloid differentiation factor 88-dependent and -independent pathway (40). This activation occurs both in vitro and in vivo after oral ingestion of purified ATIs or gluten, while gluten-free cereals display no or minimal activities (61). The role of ATIs in IBS is not yet known, however there is clear description of a mechanism that could be involved in the generation of gut dysfunction and symptoms. These mechanisms are different from those proposed for gluten and thus it is conceivable that they could co-exist in given patients or have a synergistic effect.

Sensitivity to wheat, gluten and FODMAPs in IBS: facts or fiction?

by luciano

Roberto De Giorgio, Umberto Volta, Peter R Gibson. Published Online First 15 June 2015. Gut 2016; 65:169–178.

Riassunto
La sindrome dell’intestino irritabile (IBS) è uno dei tipi più comuni di disturbo funzionale intestinale. Una crescente attenzione è stata data al ruolo causale del cibo nell’IBS. L’ingestione di cibo fa precipitare o aggrava i sintomi, come dolore addominale e gonfiore nei pazienti con IBS attraverso diversi meccanismi ipotizzati tra cui l’attivazione immunitaria e dei mastociti, la stimolazione dei meccanorecettori e l’attivazione chemosensoriale. Il grano è considerato uno dei fattori scatenanti dell’IBS più rilevanti, anche se i componenti di questo cereale coinvolti rimangono sconosciuti. Il glutine, altre proteine, del grano, ad esempio gli inibitori dell’amilasi-tripsina e i fruttani (questi ultimi appartenenti a oligo-di-mono-saccaridi e polioli fermentabili = FODMAP), sono stati identificati come possibili fattori per la generazione / esacerbazione dei sintomi. Questa incertezza sul vero colpevole o colpevoli ha aperto uno scenario di definizioni semantiche favorite dai risultati discordanti degli studi controllati in doppio cieco controllati con placebo, che hanno generato vari termini che vanno dalla sensibilità al glutine non celiaca a quella più ampia del grano non celiaco o sensibilità alle proteine del grano o, persino, sensibilità FODMAP. Il ruolo dei FODMAP nel suscitare il quadro clinico dell’IBS va oltre, poiché questi carboidrati a catena corta si trovano in molti altri componenti dietetici, tra cui frutta e verdura. In questa recensione, abbiamo valutato la letteratura attuale al fine di scoprire se la sensibilità al glutine / grano / FODMAP rappresenti “fatti” e non “fiction” nei sintomi dell’IBS. Questa conoscenza dovrebbe promuovere la standardizzazione nelle strategie dietetiche (senza glutine / senza grano e FODMAP basso) come misure efficaci per la gestione dei sintomi IBS.

ABSTRACT
IBS is one of the most common types of functional bowel disorder. Increasing attention has been paid to the causative role of food in IBS. Food ingestion precipitates or exacerbates symptoms, such as abdominal pain and bloating in patients with IBS through different hypothesised mechanisms including immune and mast cell activation, mechanoreceptor stimulation and chemosensory activation. Wheat is regarded as one of the most relevant IBS triggers, although which component(s) of this cereal is/are involved remain(s) unknown. Gluten, other wheat proteins, for example, amylase-trypsin inhibitors, and fructans (the latter belonging to fermentable oligo-di-mono-saccharides and polyols (FODMAPs)), have been identified as possible factors for symptom generation/exacerbation. This uncertainty on the true culprit(s) opened a scenario of semantic definitions favoured by the discordant results of double-blind placebo-controlled trials, which have generated various terms ranging from non-coeliac gluten sensitivity to the broader one of non-coeliac wheat or wheat protein sensitivity or, even, FODMAP sensitivity. The role of FODMAPs in eliciting the clinical picture of IBS goes further since these short-chain carbohydrates are found in many other dietary components, including vegetables and fruits. In this review, we assessed current literature in order to unravel whether gluten/wheat/FODMAP sensitivity represent ‘facts’ and not ‘fiction’ in IBS symptoms. This knowledge is expected to promote standardisation in dietary strategies (gluten/wheat-free and low FODMAP) as effective measures for the management of IBS symptoms.

Extract from study:

WHEAT SENSITIVITY
Wheat is considered one of the foods known to evoke IBS symptoms. However, which component(s) of wheat is/are actually responsible for these clinical effects still remain(s) an unsettled issue. The two parts of wheat that are thought to have a mechanistic effect comprise proteins (primarily, but not exclusively, gluten) and carbohydrates (primarily indigestible short-chain components, FODMAPs). Two distinct views characterise the clinical debate: one line identifies wheat proteins as a precipitating/perpetuating factor leading to symptoms, while the other believes that FODMAPs are the major trigger for IBS.

The controversy over nomenclature
If gluten is a major trigger for IBS, it expands the gluten-related disorders by adding a new entity now referred to as non-coeliac gluten sensitivity (NCGS). Indeed, coeliac disease-like abnormalities were reported in a subgroup of patients with IBS many years ago. A recent expert group of researchers reached unanimous consensus attesting the existence of a syndrome triggered by gluten ingestion. This syndrome recognises a wide spectrum of symptoms and manifestations including an IBS-like phenotype, along with an extra-intestinal phenotype, that is, malaise, fatigue, headache, numbness, mental confusion (‘brain fog’), anxiety, sleep abnormalities, fibromyalgia-like symptoms and skin rash. In addition, other possible clinical features include gastroesophageal reflux disease, aphthous stomatitis, anaemia, depression, asthma and rhinitis. Symptoms or other manifestations occur shortly after gluten consumption and disappear or recur in a few hours (or days) after gluten withdrawal or challenge. A fundamental prerequisite for suspecting NCGS is to rule out all the established gluten/wheat disorders, comprising coeliac disease (CD), gluten ataxia, dermatitis herpetiformis and wheat allergy. The major issue not addressed by the consensus opinion was that gluten is only one protein contained within wheat. Other proteins, such as amylase-trypsin inhibitors (ATIs), are strong activators of innate immune responses in monocytes, macrophages and dendritic cells. Furthermore, wheat germ agglutinin, which has epithelial-damaging and immune effects at very low doses at least in vitro, might also contribute to both intestinal and extraintestinal manifestations of NCGS. Consequently, a further development of this research field led to suggestions of a broader term, non-coeliac wheat sensitivity (NCWS). The problems with this term are twofold. First, rye and barley may be inappropriately excluded. Second, the term will refer to any wheat component that might be causally related to induction of symptoms and, therefore, will also include fructans (FODMAPs). It will then have a very nonspecific connotation in IBS. A more correct term would then be non-coeliac wheat protein sensitivity (NCWPS) since this does not attribute effects to gluten without evidence of such specificity, eliminates the issue of fructan-induced symptoms and avoids the unknown contribution of rye and barley proteins to the symptoms. Both NCGS, the currently accepted term, and NCWPS will be used subsequently in this paper.